Когнитивна терапия в действие

Разговор с Аарон Т. Бек и Франк Фарли

17 Август, 2007 г.

За тези, които си спомнят (или прочетат тук), тази традиция на Американската Психологична Асоциация (АПА) започна с първия по рода си диалог между Бек и Елис, който бе повторен отново преди здравето на Елис да се влоши.

Настоящата сесия започна с отбелязването на кончината на Елис на 24 Юли и обявяването на провеждане на сесия в негова памет веднага след това събитие. Също така ще се проведе и помен в Неделя в 5 часа.

Бек коментира, че “това, което бе забележително за Елис е, че той успя да разчупи много от старите табута” и работи с пациентите по обучителен начин, който в много отношения бе подход подобен на този на самия Бек.

Д-р Фарли откри днешния диалог с простичкия въпрос “Какво ново?”. Бек отговори, че продължава да бъде очарован от ”приложението на когнитивната терапия при шизофрения”. В Обединеното Кралство изследванията са показали, че използването на “стандартната когнитивна терапия в адаптиран вариант” е ефективно при лечението на шизофрения, както по отношение на халюцинациите, така и по отношение на негативните симптоми. Той каза, че сега се опитва да привнесе подобен изследователски и лечителски научен опит в САЩ.

Това, което Бек е открил, е “посредническа променлива между функционирането и симптомите”, която включва “усещане за провал”. Използвайки един от своите въпросници той открил дълбоки примери за такова усещане “като дупки в главата им”, при което пациентите се чувствали напълно дисфункционални и неспособни да управляват своите действия до такава степен, че техните нагласи причиняват социално отдръпване и анхедония. Неговият отговор бил да се прицели върху специфичните дисфункционални нагласи, което не е различно от идеята за модела А-В-С на Елис, а е директно приложение върху халюцинациите. Пациентът реагира на гласовете, така сякаш те са реални и идващи отвън, и той не може да направи нищо във връзка с това. Гласовете разрушават всичко, а единственото, което той може да направи, е да изчака да си отидат и просто да приеме безпомощността. Междувременно, са се насъбрали доказателства, които подсказват, че ангажирането на тези пациенти в умишлени, продуктивни действия е от полза за лечението.

Д-р Фарли го попита за спомените му за Джон Наш (прототипът на героя на филма “Красив ум”), който, както изглежда, се е “самоизлекувал” от шизофрения. Бек отбеляза, че той (Наш – бел. прев) “продължава да се подобрява, въпреки че има тежка шизофрения” и донякъде е невъзможно да бъде разбрано напълно защо той успява сам. Бек, който се е срещал с Наш и го е оценявал преди няколко години, го е попитал за неговите идеи за това как успява да се справи сам с такава болна симптоматика. Наш го е описал по следния начин: той пътувал в Европа без пари и с изгубен паспорт. Мизерствал. Изгубил семейството и работата си... И въпреки че вярвал, че спасяването на света е неговата задача “поставена му от Бог”, виждал, че не постига нищо. И решил, че има нужда да промени поведението си. “Изглежда сам си е провел когнитивната терапия!”. Може би също така, както Бек предполага, Наш имал голям “когнитивен резерв”, подобен на този на хора с умерено травматично мозъчно увреждане, призовавайки неувредената част на мозъка си да му помогне да функционира адаптивно.

Д-р Фарли плавно “зави към Ирак” (знаейки, че Бек има интерес и опит с травматичната/самоубийствена представа, включително сред войници) и Бек бе запитан за мислите му по този все още актуален въпрос. Бек отговори, че е наблюдавал, че голям проблем в терапията на травматизирани войници е “загубата на другарите”. Всъщност, Бек написва статия по време на Втората световна война по този въпрос, в която вижда самоубийствените представи като отговор на чувството за вина. Очевидно по онова време има широко разпространение на травмата сред завръщащи се от фронта войници до степен, в която “някой хора заплакват, когато видят празна кутия от безалкохолно в страни от пътя – тя им изглежда като импровизирано взривно устройство”. Други не са така увредени. Най-лошият случай изглежда е там, където някой е “упорито заливан с негативни мисли”. Тук той отново направи уместна препратка към Албърт Елис относно “катастрофизирането” и добави, че опитът сочи, че резултатът е положителен, когато подобно негативно мислене се третира в ранен стадий.

Бек бе попитан за някакви обновявания в неговата работа с интервенцията/превенцията на самоубийствата. Той отговори като цитира проучване, което проверява ефикасността на една интервенция от 10 сесии и открива 50 % намаление на повторните опити сред участниците в групата за лечение. Един подпомагащ фактор, доколкото той схваща, може да е това, че някои от тези пациенти никога не биха потърсили лечение сами, особено дългосрочно лечение, което донякъде се дължи на житейски обстоятелства (най-вече на нисък социално-икономически статус). В същото време той признава заслугите за ефективността на “образователния” компонент, специално обучението на конкретни стратегии за работа с цел избягване на спираловидното движение по посока на отчаянието и импулсивното отреагиране. Като част от тази процедура той представи не само дискусията и стъпките в решаването на проблеми, но също така и употребата на метода на визуализация, така щото докато се достигне 9 сесия образите (за това как пациентите биха опитали да извършат самоубийство) са умишлено въвеждани, за да се научат начини за продуктивното им отговаряне. И той “на всяка цена ще попита пациента, който има самоубийствени мисли, дали използва визуализация” от сорта на виждане на примка на клона на дърво или друга подобна.

Връщайки се към идеята, която спомена по-рано, за посредничеството на променлива между съзнателната мисъл и действието, Бек отбеляза, че “между активиращото събитие и поведението, съществуват мисли, за които пациентът може да не е наясно.” Като клиничен пример той описа пациент, който замахнал към жена си след наглед мила молба да изнесе боклука, което на практика активирало цял запас от гняв по повод на чувство за (нарастващо) неуважение. Така че друга техника, която Бек използва би била да погледне за мимолетна мисъл, която да отключва огромна реакция. Той може да попита: “Какво си мислехте, преди да се разгневите, по време на онази микросекунда преди да отпушите гнева си?”

Бек спомена за неговия интерес към най-новия АПА Монитор, където има проучване за трудностите в лечението на затлъстяване и как мета-анализът подсказва за непривлекателност на процента за успеваемост за онези, които са на диета (често наваксващи загубеното тегло и качване на допълнителни килограми). Той се зачуди за начините, по които ние можем да помогнем на хората да останат на диетичен режим. (Може би някои "заливащи" мисли активират отключването на преяждането?).

Захващайки се за феномена на “отключването” и за импулсивността, Фарли попита Бек дали на хоризонта има нещо ново за лечението на граничното личностно разстройство, което е широко известно като трудно за лечение. Реакцията на Бек бе, че би се замислил по отношение на личностното разстройство и тогава би работил с убежденията и със стратегиите за справяне. Той използвал своя Въпросник за личностни убеждения, който му помага за идентифицирането, например, на зависимото или избягващо личностно разстройство. Преди всичко (и тук е мястото на неговия известен обучителен подход!) Бек смята, че е от жизнено значение “човек да се постави на мястото на пациента с гранично личностно разстройство. Как бихте се почувствал, ако мислите, че някой е отвратен от Вас или ако нямате контрол върху нищо?”. Бек каза също, че използва своя емпатичен подход при шизофреници, за да спечели доверие, като отбелязва, че той лично може да не споделя халюцинациите (им), но много би искал да разбере преживяванията на пациента.

Бек спомена изследване в Холандия с 2 групи: схема-фокусирана терапия срещу терапия в стил Кернберг, ориентирана към трансфера. Бек каза, че първият е показал по-добри резултати.

Приемайки въпроси от публиката, Бек отговори на един въпрос (моя) относно самоубийството и образите, свързани с него, цитирайки старата аксиома, че рискът може да е по-висок, когато има ясно формулиран план. Как той се справя, когато такъв образ изникне по време на сесия? Бек даде пример за използването на образа в сценарий, но не фокусиран единствено върху акта на извършване на самоубийство. В неговият пример един пациент има спор с началника си и решава да излезе за едно питие. В крайна сметка, когато е готов да се прибере в къщи, се размисля как ще се потисне отново, щом се прибере и се разкрещи на жената и децата и, съответно, решава да изпие още едно преди да потроши къщата и в този момент той е на път да визуализира самоубийство. Едно от нещата, които пациентът научава по време на 10 сесии е да потърси подкрепа, да използва реални неща като карти, които са пригодени за кризисни ситуации и осигуряват ясни инструкции като какво да се прави и какво да не се прави в отговор на подобен стресор. Той каза, че също така е имал клиенти, които подготвяли “ракли с чеиз” с възможно най-позитивните снимки, с приятелски писма и други подобни, които да използват в такива моменти. Бек каза, че ползва 10 стъпкова програма, като започва от 1. Отиди до раклата с чеиза; 2. Обади се на приятел; и така, докато стигне до 9, което е: Обади се на твоя терапевт, а 10 е: Обади се на 911.

След това дойде един коментар и един въпрос от Джером Сингър, от Йейл, който отбеляза, че “най-голямата сила на когнитивната терапия е, че тя може да се комбинира с други подходи”. Въпреки това някои застрахователи все още са фокусирани върху по-тясно “лечение, базирано на доказателства”. Според него, друго предизвикателство лежи в изследванията, при които по-голямата част се състои в сравняването на когнитивната терапия с фармакотерапията. Той полюбопитства за мнението на Бек по този въпрос, поставяйки и два допълнителни въпроса: Как би следвало да се практикува когнитивната терапия по "съвършен" начин? и Как тя се практикува в действителност? В основата на тези въпроси е наблюдението, че “нито пациентите, нито терапевтите са еднакви”.

Бек отговори, че е съгласен и разшири гледната точка, че психотерапевтите “трябва да се адаптират към техния (на пациентите – бел. прев.) собствен опит, тяхната собствена личност, техния собствен темперамент”.

С препратка към подхода, базиран на трансфера, в стил Кернберг, Бек поясни: “Аз вярвам в трансфера; но не смятам, че трябва да чакате две години, за да се обърнете към него! Ние говорим за него веднага.” И продължавайки отбеляза, че “няма 2 терапевти, които да е супервизирал и които да правят терапия по еднакъв начин.” Фарли се съгласи: “Когнитивната терапия не може да се прави от ръководство.”

Бе зададен още един въпрос за работата с психотичните представи: Как терапевтът да предотврати превръщането си в част от системата на заблуди, например, в ролята на още един преследвач?

Бек отговори: “От критично значение е да се установи доверие от самото начало. И ако не Вие сте този, който изписва лекарствата възможностите са много по-добри.” (Пациентът няма да мисли, че го тровите или принуждавате и прочие, а просто говорите и се опитвате да помогнете, така че шансовете за доверие са по-добри.) “Ние никога не отправяме предизвикателства към заблудата”. Вместо това “ние се опитваме да доведем терапевта до ключа в схемата на възприятие на пациента. Например, “аз не виждам нещата като Вас, но може би Вие бихте могли да ми покажете какво мислите/чувствате.”

Някой спомена скорошната (става дума за 2007 г. – бел. прев.) поява на Бек в шоуто на Чарли Роуз – достъпно на неговия интернет сайт www.charlierose.com, и тъй като го гледах (става дума за М. Фенихел – бел. прев.) мога да го препоръчам като много интересна телевизионна дискусия върху наследството на Фройд и днешното модерно мислене.

Бе зададен въпрос относно това, какво още може да се каже за феномена на актуалните психологически промени в мозъка в резултат на терапията. Бек започна с думите, че “мозъкът отразява това, което става в живота на пациента”. В рамките на едно изследване, проведено в Торонто, при което когнитивната терапия се сравнява с фармакотерапията, са използвани снимки от скенер на мозъка преди и след терапията. И двата вида лечение променят мозъка, но при когнитивната терапия промените били от горе надолу, докато при фармакотерапията – отдолу нагоре. По-важно може би е, че фармакотерапията “не променя мозъка за постоянно, докато когнитивната терапия го прави” и освен това при когнитивната терапия има по-малка вероятност за повторение на заболяването. Така, докато внимаваше да не бъде цитиран погрешно или да не прекрачи границата на допустимото, Бек сподели, че той вярва на това, което е видял, че “когнитивната терапия изглежда лекува понякога”.

Паметника на Елис

Сесията приключи с покана за посещение на паметника на Елис, който е наблизо и аз (М.Фенихел - бел. прев.) отидох, както Бек, Фарли и много други. Той бе почетен лично и професионално с голяма обич, независимо от добре известните си саркастични квалификации и хаплив език. Бе описан като великодушен, дори и когато здравето му чувствително се влоши, и напълно отдаден на мисията си, дарявайки всички приходи от своите 85 книги на Института.

Един негов почитател, издател, каза, че биографията му е достъпна на следните два адреса: impactpublishers.com и bibliotherapy.com.

От “Фолклор на секса” от 1951 г. и от “Секс без вина” от 1958 г. до неговите нецензурни песни и усилия да накара публиката да изрежда анатомични части, неговият провокативен и в същото време хумористичен стил разруши табута и му завоюва световна известност.

Един говорител го провъзгласи като “най-великият човеколюбец след Ганди”.

Ето и други откъси:

Елис основава рационално поведенческата терапия през 1955 г. по време на разцвета на психоанализата и поведенческата терапия. "За Ал, изискващата усилия област бе пълноценно преживяване".

Елис бе изключително повлиян от психолингвистиката и от древните философи, и това по времето на “абсолютните” терапии, от Роджърс, от една страна, до Фройд, от друга.

Бяха показани клипове, в това число и част от терапия, и телевизионно интервю, в което Елис коментира, че "миналото не е критично" и "ние стоим здраво в настоящето".

Голям портрет на Елис бе поставен на подиума и голям брой хора се обърнаха да гледат, говорят и слушат.

Албърт Елис, 27 септември, 1913 – 24 юли, 2007

Всички права принадлежат на д-р Майкъл Фенихел ( Michael Fenichel).

Статията се публикува тук с любезното съгласие на д-р Майкъл Фенихел.

FB
skype, скайп